SURAT PERNYATAAN DAN FORMULIR PENDAFTARAN WARGA ASRAMA IPMKN-Y

Assalamu'alaikum...

Diberitahukan kepada kawan2 yang ingin tinggal di ASRAMA permanen, silahkan dilihat Peraturan Asrama. Formulir bisa dikumpulkan di ASPURA, Jl.Manyar No.3 Demangan Baru atau di ASPURI, Jl. Miliran UH II/31. Batas pengumpulan Formulir paling lambat 25 April 2014. 

Terimakasih.....

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama                         :

Tempat/Tgl Lahir        :

Agama                       :

Jenis kelamin              :

Alamat asal                :

e-mail / CP                :

Nama Ortu/ CP         :

Bersedia mematuhi peraturan-peraturan yang telah dibuat sebagai syarat untuk menjadi warga Asrama putra/putri IPMKN-Y. Apabila dikemudian hari didapati saya melanggar peraturan-peraturan tersebut, maka saya bersedia dikenakan sanksi yang berlaku sehingga dikeluarkan dari Asrama.

Demikan surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ..........................

Saya yang menyatakan

Materi 

                                                                                    6000

(......................................)

FORMULIR PENDAFTARAN WARGA ASRAMA ANGGOTA IPMKN-Y

Nama   Lengkap                      :                                                              Foto 3x4

Tempat/Tanggal Lahir               :

Agama                                     :

Jenis Kelamin                          :

Alamat Asal                            :

PTN/PTS                                 :

Jurusan                                    :

e-mail/CP                                :

Nama Orang Tua/CP               :

Pekerjaan Orang Tua               :

Kecamatan                              :

                                                                                   

Yogyakarta,........................

 (.....................................)

NB:   -  Lampirkan foto copy KTP dan KTM saat mengembalikan ke pengurus.

            -   Untuk  MABA lampirkan foto copy KTP saja.